Ritalina

Cloridrato de metilfenidato

Uso adulto e em crianças acima de 6 anos
Forma farmacêutica e apresentação – Comprimidos sulcados: Embalagem contendo 20 comprimidos de 10 mg.

Composição – Cada comprimido contém 10 mg de cloridrato de metilfenidato. Excipientes: Fosfato tricálcico, lactose, amido, gelatina, estearato de magnésio e talco.

Informações ao paciente – Ação esperada do medicamento: RITALINA tem como substância ativa o metilfenidato que atua como um fraco estimulante do sistema nervoso central. Cuidados de conservação: O produto deve ser protegido da umidade e do calor (manter abaixo de 30°C). Prazo de validade: O prazo de validade está impresso no cartucho. Não utilize o medicamento após a data de validade. Gravidez e lactação: Como regra geral, nenhum medicamento deve ser administrado durante a gravidez, particularmente nos 3 primeiros meses. Informe ao seu médico sobre a ocorrência de gravidez ou lactação na vigência do tratamento ou após o seu término. Informe ao seu médico se está amamentando. Cuidados de administração: Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. O medicamento deve ser administrado de preferência 30 a 45 minutos antes das refeições. Se o medicamento for administrado no final do dia, os pacientes com dificuldade para dormir devem tomar a última dose antes das 18 horas. Interrupção do tratamento: Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico. A retirada do medicamento pode levar à depressão e a conseqüências de hiperatividade. Reações adversas: Informe ao seu médico o aparecimento de reações desagradáveis. Os pacientes em uso de RITALINA normalmente se queixam de desconforto abdominal, náusea, azia, nervosismo e insônia no início do tratamento. Essas queixas diminuem espontaneamente ou após alguns dias, tomando-se os comprimidos durante as refeições. RITALINA pode causar diminuição de apetite e isso pode resultar em perda de peso ou atraso de crescimento (peso e altura), especialmente em crianças. Podem ocorrer outras reações como dor de cabeça, sonolência, tontura, dificuldade na realização dos movimentos voluntários, alterações nos batimentos cardíacos, febre e reações alérgicas. A suspensão regular do medicamento nos fins de semana e nas férias ajuda a restringir os efeitos indesejados ao mínimo, mas tal esquema somente deve ser adotado sob orientação do médico. A retomada de crescimento normalmente ocorre após a descontinuação do tratamento. RITALINA pode causar insônia, se for administrado muito próximo da hora costumeira de dormir. A última dose diária de RITALINA deve ser tomada até 4 horas antes de dormir. Em caso de superdosagem, devem ser tomadas providências médicas imediatas. Ingestão concomitante com outras substâncias: Durante o tratamento, o paciente não deve ingerir álcool. Informe ao seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento. Contra-indicações e precauções: RITALINA não deve ser usado para aliviar a fadiga normal. Os pacientes agitados, tensos ou ansiosos não devem ser tratados com RITALINA. Os pacientes que apresentam reações alérgicas ao metilfenidato ou a qualquer componente da formulação, portadores de glaucoma (aumento da pressão intra-ocular), de distúrbios cardíacos ou tireoidianos não devem tomar RITALINA. O produto não deve ser utilizado em crianças menores de 6 anos de idade. O abuso de RITALINA pode levar à tolerância acentuada e à dependência. Devem ser feitos exames de sangue periódicos durante os tratamentos prolongados. RITALINA pode causar tonturas e problemas de concentração. Ao dirigir veículos e/ou operar máquinas o paciente deve avaliar, com seu médico, os riscos e benefícios do tratamento antes de iniciá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Não tome remédio sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Informações técnicas

Farmacodinâmica – Classe terapêutica: Psicoestimulante. O metilfenidato é um fraco estimulante do sistema nervoso central, com efeitos mais evidentes sobre as atividades mentais que nas ações motoras. Seu mecanismo de ação no homem ainda não foi completamente elucidado, mas acredita-se que seu efeito estimulante é devido a uma estimulação cortical e possivelmente a uma estimulação do sistema de excitação reticular. O mecanismo pelo qual ele exerce seus efeitos psíquicos e comportamentais em crianças não está claramente estabelecido, nem há evidência conclusiva que demonstre como esses efeitos se relacionam com a condição do sistema nervoso central.

Farmacocinética – Absorção: Após a administração oral, a substância ativa (cloridrato de metilfenidato) é rápida e quase completamente absorvida. Pelo extenso metabolismo de primeira passagem, sua disponibilidade sistêmica é de apenas 30% (11%-51%) da dose. Sua ingestão junto com alimentos acelera a absorção mas não tem efeito na quantidade absorvida. Concentrações plasmáticas máximas de aproximadamente 40 nmol/litro (11 ng/ml) são obtidas em média 1 a 2 horas após a administração de 0,30 mg/kg. As concentrações plasmáticas máximas variam acentuadamente entre os pacientes. A área sob a curva de concentração plasmática (AUC) e a concentração plasmática máxima (Cmáx) são proporcionais à dose. Distribuição: No sangue, o metilfenidato e seus metabólitos são distribuídos entre o plasma (57%) e os eritrócitos (43%). A ligação com as proteínas plasmáticas é baixa (10% a 33%). O volume de distribuição aparente é de cerca de 13,1 litros/kg. Biotransformação: A biotransformação do metilfenidato é rápida e extensiva. As concentrações plasmáticas máximas do principal metabólito diesterificado, o ácido alfa-fenil-2-piperidino acético são atingidas aproximadamente 2 horas após a administração e são 30 a 50 vezes mais altas do que as da substância inalterada. A meia-vida do ácido alfa-fenil-2-piperidino acético é cerca de duas vezes a do metilfenidato e seu clearance (depuração) sistêmico médio é de 0,17 litro/h/kg. Apenas pequenas quantidades dos metabólitos hidroxilados (p. ex.: hidroximetilfenidato e ácido hidroxiritalínico) são detectáveis. A atividade terapêutica parece ser exercida principalmente pelo composto precursor. Eliminação: O metilfenidato é eliminado do plasma com meia-vida média de 2 horas. O clearance (depuração) sistêmico médio aparente é de 10 litros/h/kg. Após a administração oral, 78% a 97% da dose administrada são excretados pela urina e 1% a 3% pelas fezes sob a forma de metabólitos, em 48 a 96 horas. Apenas pequenas quantidades (< 1%) de metilfenidato inalterado aparecem na urina. A maior parte da dose é excretada na urina como ácido alfa-fenil-2-piperidino acético (60%-86%). Características em pacientes: Não há diferenças aparentes na farmacocinética do metilfenidato entre crianças hiperativas e voluntários adultos sadios. Dados de eliminação de pacientes com função renal normal sugerem que a excreção renal do metilfenidato inalterado dificilmente seria diminuída na presença de redução da função renal. Entretanto, a excreção renal do metabólito ácido alfa-fenil-2-piperidino acético pode ser reduzida.

Dados de segurança pré-clínicos – O metilfenidato mostrou ser teratogênico em coelhos quando administrado em doses de 200 mg/kg/dia, as quais são aproximadamente 167 e 78 vezes mais elevadas do que a dose máxima recomendada para humanos em mg/kg e mg/m2 , respectivamente. Os efeitos teratogênicos não foram observados em ratos que receberam a droga em doses de 75 mg/kg/dia, que são 62,5 e 13,5 vezes, a dose máxima recomendada para humanos em mg/kg e mg/m2 , respectivamente. Em um estudo de carcinogenicidade a longo prazo realizado em camundongos B6C3F1, o metilfenidato causou um aumento de adenomas hepatocelulares (tumor benigno) e, somente em machos, levou a um aumento de hepatoblastomas (tumor maligno), administrando-se doses diárias de 60 mg/kg/dia (cerca de 30 vezes e 2,5 vezes a dose máxima recomendada para humanos, respectivamente e em mg/kg e mg/m2).Não houve um aumento generalizado no número de tumores hepáticos malignos. A cepa de camundongo utilizada é particularmente sensível ao desenvolvimento de tumores hepáticos, e o significado destes resultados em humanos é ainda desconhecido. Estudos similares em ratos F344 não mostraram nenhuma evidência de carcinogenicidade. Em um teste in vitro com uma cultura de células ovarianas de hamsters observou-se um aumento nas aberrações cromossômicas e na troca das cromátides irmãs, mas não houve efeitos mutagênicos em outros dois testes in vitro realizados (teste de mutação reversa de Ames, teste de mutação progressiva de linfomas de camundongos). Não houve evidências de clastogenicidade ou efeitos aneugênicos em um estudo in vivo sobre o efeito do metilfenidato em células de medula óssea de camundongo (teste de micronúcleo), às quais foram administradas doses superiores a 250 mg/kg. Esta cepa utilizada no ensaio in vivo foi a de camundongos B6C3F1, que produziram resposta positiva no estudo de carcinogenicidade. O FDA (Food and Drug Administration) analisou as informações referentes ao centro de vigilância, epidemiologia e resultados finais (CVERF) entre os anos de 1973 e 1991. Através das mesmas, obteve-se um índice de hepatoblastoma na população em geral de não mais que 1 em 10 milhões de pessoas por ano. Um total de 174 casos de hepatoblastoma foram relatados pelo CVERF para o período de 1973 a 1995. A taxa de incidência ajustada à idade é bastante baixa (0,0382/100.000 pessoas/anos). A maioria dos casos (149 de 174) foram diagnosticados entre o grupo com faixa etária de 0 a 4 anos, o que está de acordo com a história natural da doença. Para o grupo com faixa etária de 5 a 24 anos, as taxas de hepatoblastoma são muito baixas, com poucos ou nenhum casos relatados. Baseando-se nos dados mercadológicos de RITALINA, não há evidência que esta incidência seja maior para os pacientes que utilizam este medicamento.

Indicações – Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): O TDAH era anteriormente conhecido como distúrbio de déficit de atenção ou disfunção cerebral mínima. Outros termos utilizados para descrever essa síndrome comportamental incluíam: distúrbio hipercinético, lesão cerebral mínima, disfunção cerebral mínima, disfunção cerebral menor e síndrome psicorgânica de crianças. RITALINA é indicado como parte de um programa de tratamento amplo que tipicamente inclui medidas psicológicas, educacionais e sociais, direcionadas a crianças estáveis com uma síndrome comportamental caracterizada por distractibilidade moderada a grave, déficit de atenção, hiperatividade, labilidade emocional e impulsividade. O diagnóstico deve ser feito de acordo com o critério DSM-IV ou com as normas na CID-10. Os sinais neurológicos não-localizáveis (fracos), a deficiência de aprendizado e EEG anormal podem, ou não, estar presentes e um diagnóstico de disfunção do sistema nervoso central pode, ou não, ser assegurado. Considerações especiais sobre o diagnóstico de TDAH: A etiologia específica dessa síndrome é desconhecida e não há teste diagnóstico específico. O diagnóstico correto requer uma investigação médica, neuropsicológica, educacional e social. As características comumente relatadas incluem: história de déficit de atenção, distractibilidade, labilidade emocional, impulsividade, hiperatividade moderada a grave, sinais neurológicos menores e EEG anormal. O aprendizado pode ou não estar prejudicado. O diagnóstico deve ser baseado na história e avaliação completas da criança e não apenas na presença de uma ou mais dessas características. O tratamento medicamentoso não é indicado para todas as crianças com a síndrome. Os estimulantes não são indicados a crianças que apresentem sintomas secundários a fatores ambientais (em particular, crianças submetidas a maus tratos) e/ou distúrbios psiquiátricos primários, incluindo-se psicoses. Uma orientação educacional apropriada é essencial e a intervenção psicossocial é geralmente necessária. Nos locais em que medidas corretivas isoladas forem comprovadamente insuficientes, a decisão de se prescrever um estimulante deverá ser baseada na determinação rigorosa da gravidade dos sintomas da criança. Narcolepsia: Os sintomas incluem sonolência durante o dia, episódios de sono inapropriados e ocorrência súbita de perda do tônus muscular voluntário.

Contra-indicações – RITALINA é contra-indicado para pacientes com ansiedade, tensão, agitação, hipertireoidismo, arritmia cardíaca, angina do peito grave e glaucoma. RITALINA não deve ser administrado a pacientes com conhecida hipersensibilidade ao metilfenidato ou a um dos componentes da formulação. Também é contra-indicado a pacientes com tiques motores, ou com irmãos com tiques ou ainda com diagnóstico ou história familiar de síndrome de Tourette.

Advertências – RITALINA não deve ser utilizado em crianças com menos de seis anos de idade, uma vez que a segurança e a eficácia nessa faixa etária não foram estabelecidas. RITALINA não deve ser utilizado para tratar depressões exógenas ou endógenas graves. A experiência clínica sugere que a administração de RITALINA pode exacerbar os sintomas comportamentais e as alterações de pensamento em crianças psicóticas. O abuso crônico de RITALINA pode conduzir à tolerância acentuada e dependência psicológica com graus variados de alterações comportamentais. Episódios de psicose franca podem ocorrer, especialmente com o abuso por via parenteral. Os dados clínicos indicam que as crianças que receberam RITALINA não possuem maior probabilidade de dependência do medicamento em relação aos adolescentes e aos adultos.

Precauções – O tratamento com RITALINA não é indicado em todos os casos de TDAH e deve ser considerado somente após levantamento detalhado da história e avaliação da criança. A decisão de prescrever RITALINA deve depender da determinação da gravidade dos sintomas e de sua adequação à idade da criança, não considerando somente a presença de uma ou mais características anormais de comportamento. Onde estes sintomas estiverem associados a reações de estresse agudo, o tratamento com RITALINA usualmente não é indicado. RITALINA deve ser usado com cautela em pacientes com epilepsia, já que a experiência clínica tem demonstrado que o medicamento pode causar um leve aumento na freqüência das crises em alguns destes pacientes. Se a freqüência das crises aumentar, RITALINA deve ser descontinuado. Tem sido relatado uma moderada redução no ganho de peso e um ligeiro retardo no crescimento com o uso prolongado de estimulantes em crianças, embora não tenha sido confirmada uma relação causal. Recomenda-se cautela em pacientes emocionalmente instáveis, tais como aqueles com história de dependência de drogas ou alcoolismo, pois eles podem aumentar a dose por iniciativa própria. A pressão arterial deve ser monitorizada a intervalos apropriados em todos os pacientes em tratamento com RITALINA, especialmente naqueles com hipertensão. Os dados de segurança e eficácia a longo prazo sobre o uso de RITALINA não são completamente conhecidos. Conseqüentemente, os pacientes que necessitam de terapia a longo prazo devem ser cuidadosamente monitorados e submetidos, periodicamente, à contagem completa e diferencial de células sangüíneas e de plaquetas. É necessária supervisão cuidadosa durante a retirada do fármaco, uma vez que isso pode precipitar depressão, assim como conseqüências de hiperatividade. O acompanhamento a longo prazo pode ser necessário em alguns pacientes.

Gravidez e lactação – Estudos para estabelecer o uso seguro de metilfenidato em mulheres grávidas não foram conduzidos. Em estudos realizados em animais, nenhum efeito teratogênico foi observado em ratos que receberam a droga em doses de 75 mg/kg/dia, que são 62,5 e 13,5 vezes a dose máxima recomendada para humanos em mg/kg e mg/m2, respectivamente. Entretanto, em outro estudo, o metilfenidato mostrou ser teratogênico em coelhos que receberam doses de 200 mg/kg/dia, que são aproximadamente 167 e 78 vezes mais elevadas do que a dose máxima recomendada para humanos em mg/kg e mg/m2, respectivamente. RITALINA não deve ser administrado a gestantes, a menos que o benefício potencial supere o risco ao feto. Não há comprovação de que a substância ativa de RITALINA e/ou seus metabólitos passem ao leite materno, mas por razões de segurança, as mães que estejam amamentando não devem utilizar RITALINA.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas – RITALINA pode causar tontura e sonolência. Aconselha-se tomar os devidos cuidados ao dirigir, operar máquinas ou envolver-se em outras atividades de risco.

Interações medicamentosas – RITALINA deve ser utilizado com cautela em pacientes tratados com agentes que aumentam a pressão arterial e com inibidores da MAO. Estudos farmacológicos em seres humanos mostraram que RITALINA pode inibir o metabolismo de anticoagulantes cumarínicos, alguns anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, primidona), fenilbutazona e antidepressivos tricíclicos. Pode ser necessária a redução da dosagem desses fármacos. RITALINA pode diminuir o efeito anti-hipertensivo da guanetidina. O álcool pode exacerbar os efeitos adversos de fármacos psicoativos no SNC, inclusive de RITALINA. É portanto recomendável que os pacientes abstenham-se de álcool durante o tratamento.

Reações adversas – Freqüência estimada: Muito comuns: ³ 10%; comuns: ³ 1% a < 10%; não- comuns: ³ 0,1% a < 1%; raras: ³ 0,01% a < 0,1%; muito raras: < 0,01%. O nervosismo e a insônia são reações adversas muito comuns. Ocorrem no início do tratamento, mas podem usualmente ser controladas pela redução da dose e/ou pela omissão da dose da tarde ou da noite. A diminuição de apetite é também comum, mas geralmente transitória. Sistema nervoso central e periférico: Comuns: cefaléia, sonolência, tontura e discinesia; raras: dificuldades de acomodação da visão e visão embaçada; muito raras: hiperatividade, convulsões, cãibras, movimentos coreoatetóides, tiques ou exacerbação de tiques preexistentes e síndrome de Tourette, psicose tóxica (algumas vezes com alucinações visuais e tácteis), humor depressivo transitório, arterite e/ou oclusão cerebral. Têm sido recebidas poucas informações sobre a síndrome maligna neuroléptica. Na maioria destes relatos, os pacientes estão recebendo outros medicamentos, tornando-se difícil predizer os efeitos de RITALINA nestes casos. Trato gastrintestinal: Comuns: dor abdominal, náusea e vômito. Ocorrem usualmente no início do tratamento, podendo ser aliviados pela ingestão concomitante de alimentos. Boca seca; muito raras: função hepática anormal, estendendo-se desde um aumento de transaminase até um coma hepático. Sistema cardiovascular: Comuns: taquicardia, palpitação, arritmias, alterações da pressão arterial e do ritmo cardíaco (geralmente aumentado); rara: angina pectoris. Pele e apêndices: Comuns: rash (erupção cutânea), prurido, urticária, febre, artralgia e perda de cabelos da cabeça; muito raras: púrpura trombocitopênica, dermatite esfoliativa e eritema multiforme. Sangue: Muito raras: leucopenia, trombocitopenia e anemia. Diversas: raras: redução moderada do ganho de peso e leve retardamento do crescimento, durante uso prolongado em crianças.

Posologia – A dose de RITALINA deve ser individualizada de acordo com as necessidades e respostas clínicas dos pacientes. No tratamento do TDAH, procura-se adaptar a administração do medicamento aos períodos de maiores dificuldades escolares, comportamentais e sociais para o paciente. RITALINA deve ser iniciada com doses menores, com incrementos em intervalos semanais. Doses diárias acima de 60 mg não são recomendadas. Se não for observada melhoria dos sintomas após a titulação de dose após o período de um mês, o medicamento deve ser descontinuado. Se os sintomas se agravarem ou ocorrerem outras reações adversas, a dosagem deverá ser reduzida ou, se necessário, pode-se descontinuar o medicamento. Se o efeito do medicamento não permanecer até o início da noite pode ocorrer insônia ou perturbações no comportamento. Para solucionar este problema, pode-se administrar, no início da noite, uma dose reduzida. RITALINA deve ser periodicamente descontinuada a fim de se avaliar a criança. A melhora pode ser mantida, quando o fármaco é descontinuado temporária ou permanentemente. O tratamento medicamentoso não pode e não precisa ser indefinido. Deve geralmente ser descontinuado durante ou após a puberdade. Entretanto, o TDAH pode estender-se até a fase adulta e assim, o tratamento com RITALINA pode ser benéfico a estes pacientes, mesmo após a puberdade. Adultos: A dose média diária é de 20-30 mg, administrada em 2 a 3 doses. Alguns pacientes podem necessitar de 40-60 mg diários, enquanto para outros, 10-15 mg diários serão adequados. Pacientes com dificuldade para dormir, se a medicação for administrada ao final do dia, devem tomar a última dose antes das 18 horas. Crianças (6 anos de idade ou acima): Iniciar com 5 mg, uma ou duas vezes ao dia (p. ex.: no café da manhã e no almoço), com incrementos semanais de 5 a 10 mg. A dosagem diária total deve ser administrada em doses divididas.

Superdosagem – Sinais e sintomas: Os sinais e sintomas de superdosagem aguda, causada principalmente pela superestimulação do sistema nervoso central e simpático, podem incluir: vômitos, agitação, tremores, hiperreflexia, espasmos musculares, convulsões (possivelmente seguidas por coma), euforia, confusão, alucinações, delirium, sudorese, rubor, cefaléia, hipertermia, taquicardia, palpitação, arritmias cardíacas, hipertensão, midríase e secura das membranas mucosas. Procedimento: O procedimento no tratamento consiste na aplicação de medidas de suporte, prevenindo o paciente contra a auto-agressão e protegendo-o dos estímulos externos, que poderiam aumentar a hiperestimulação já presente. Se os sinais e sintomas não forem muito graves e o paciente estiver consciente, o conteúdo gástrico deve ser esvaziado por indução de vômito ou lavagem gástrica. Se a intoxicação for grave, uma dose cuidadosamente titulada de barbitúrico de curta ação deve ser administrada, antes de executar a lavagem gástrica. Deve ser ministrado cuidado intensivo para se manterem adequadas a circulação e as trocas respiratórias; procedimentos de resfriamento externo podem ser necessários para reduzir a hipertermia. Não foi estabelecida a eficácia da diálise peritoneal ou da hemodiálise para se tratar a superdosagem de RITALINA.